疫情下医护人员所承受的生命之重

当医疗资源成家不上疫情需求，在生存于灭亡之间所涉及的伦理、治疗和护理的选择，都邑让医护人员倍感疼痛。 （自媒体www.jj00.com）

日前，有名医学杂志NEJM（新英格兰医学杂志）旗下的NEJMCatalyst发文《AttheEpicenteroftheCovid-19PandemicandHumanitarianCrisesinItaly:ChangingPerspectivesonPreparationandMitigation》，报道了在新冠疫情大风行的配景下，意大利疫情严重的Bergamo区域病院的大夫已精疲力竭，对若何缓解该次疫情进行商量。 （自媒体久久自媒体）

论文的大夫们在贝加莫的PapaGiovanniXXIII病院工作，这是一家拥有48张重症监护病床的全新进步举措的病院，但它是意大利的疫情重灾区。文中报道了本身的病院受到了严重的污染，这远远超出了临界点：我院70％的ICU病床都留给了危重的Covid-19重症患者。

但运作水平远远低于正常的护理尺度，是以，情形令人沮丧。重症监护病床的守候时间长达数小时。若是没有实时且适当的姑息治疗，高龄患者难以避免灭亡，而宣告死讯的那通德律，平日是由一位好心、精疲力竭、精神萎靡的大夫来通知家人。

而在2020年3月18日,国际顶级期刊NEJM揭橥文章《FacingCovid-19inItaly—Ethics,Logistics,andTherapeuticsontheEpidemic'sFrontLine》,对意大利背部今朝针新冠肺炎的治疗所涉及的伦理、逻辑和治疗选择进行了商量。（故下文为笔者对其的编译）

这种不确定性会加剧大夫做决议时的疼痛。大夫D说“我们必需决意谁能持续进一步的治疗。”。

大夫D是与我攀谈的3人之一。他们都在一线照看意大利北部数千个新冠传染者。直到3月中旬，因传染新冠灭亡的人数已跨越1000。

然而，事实相当残暴。尽管意大利的医疗前提高于美国，达到每1000小我就有3.2个病院床位。这些仍然不敷同时治疗那么多的新冠肺炎传染者。其他手术要么被作废要么被推迟，手术室酿成了暂时的ICU。除了原有的病床被占满外，走廊，行政办公室等也都住满了病人，是以，有部门人没有无创通气。

一名戴着防护口罩和防护服的医务人员在意大利克病院的重症监护病房治疗COVID-19患者。[FlavioLoScalzo/Reuters]

若何治疗这些病人呢？对于有严重的间质性肺炎的患者，需要一向通气。固然也测验使用洛匹那韦-利托那韦、氯喹，以及大剂量的类固醇，治疗照样以以往经验为主。

那么，若何照看未传染新冠肺炎的其他患者呢？固然病院筹算将新冠肺炎患者隔脱离，但仍免不了交叉传染。好比，已经有至少5个因心肌梗塞来病院的病人，最后在病院传染了新冠肺炎。

若是说珍爱病人是难题的，那么，对包罗护理、呼吸治疗师和负责在病人之间扫除房间的医护人员的避免被传染的珍爱也是难题的。大夫D的科室就有6小我被传染了。考虑到检测滞后以及部门患者没有症状，今朝还无法正确判断医护人员之间的传染率。恰是这些情形使传染掌握变得如斯难题。“病院里四处都是传染，”大夫D敷陈我。“固然你戴着防护装备，尽量避免，仍然无法掌握它。”

他认为，防控最大的挑战不是照看危重的新冠传染者，而与照看者的很多其异日常运动关系更大：触摸电脑、乘坐电梯、看门诊、吃午餐。强制隔离被传染的工作人员，即使病情稍微，似乎对掌握传染至关主要。此外，劳动力欠缺将不得不设法加以调节。大夫S敷陈我，在他的病院里，年青年头的大夫们站在第一线，他们报名列入额外的轮班，超出本身的专业范畴。尽管如斯，“你能够看到他们眼中的惧怕，但他们想帮助。”

不管这些医护人员有何等担心本身，最让他们难以忍耐的照样——看着病人死去。因为医疗资源有限，不是每个病人都能用上呼吸机。

这种定量配给的体式很令人生厌，，以至于他们在描述若何做决意时犹疑不决。大夫S，假设有两名呼吸衰竭患者，一名65岁，另一名85岁同时患其他疾病，而只有一个呼吸机。那么，S倾向于把呼吸机给65岁的白叟插管。大夫D说，他的病院也正在考虑要把有限的资源献给那些受益最大、存活机会最大的人。

尽管伦巴第州的医疗系统已经尽或者地提高了重症监护的能力，但照样没有充沛的呼吸机来知足所有病人的需求。大夫L说“我们必需决意谁必需死，谁应该在世。”

3月22日，医务人员匡助一名在意大利罗马晕厥躺在地上的男子。Bloomberg

造成资源欠缺的原因之一，是很多患者在肺炎康复后需要耽误插管时间——平日需要15至20天的机械通气，这是个迟缓竣事的过程。在意大利北部爆发疫情的岑岭期，越来越多的病人显现严重的呼吸难题，大夫只能起劲削减患者对呼吸机的依靠。是以，病院不得不降低岁数门槛——例如，一家病院的岁数门槛从80岁降至75岁。

尽管与我攀谈的大夫们不具备对此次危机负责的能力，但当被要求描述这些定量配给的决意是若何做出的时侯，他们似乎都示意出了微妙的不安。他们往往只是静默——或许回覆只存眷预防和社会需要。例如，当我持续追问大夫S，呼吸机是否凭据岁数来分派，他最终认可且羞于谈论这个问题。“这么说出来不太好，”他敷陈我。“你只会吓到好多人。”

大夫S并不孑立。该区域好几名大夫因这些决议带来感应疼痛，进而追求心里咨询。作为回应，意大利麻醉、镇痛、苏醒部门和重症监护学院(SIAARTI)凭据MarcoVergano的指导发布了相关指南。MarcoVergano是一名麻醉师，也是SIAARTI伦理部门的主席。他曾负责照看ICU的病宿疾人，他说“临床合理”和“软功利主义”是..凭据医疗资源欠缺做出的重大决议。固然指南并没有建议岁数应该是决意资源分派的独一身分，但..认可最终或者需要设置ICU入院的岁数限制。

Vergano注释了这些建议的来由。他描述了患新冠肺炎的体弱者和年迈者从长时间插管中存活下来有多难题。尽管认可这一点令人疼痛，但在疫情达到巅峰大约一周后，有一点变得很清楚：让那些极其弗成能活下来的病人使用呼吸机，意味着很多正本能够活下来的病人因不克呼吸而不克存活。然而，即使是在最糟糕的情形下，定量配给往往在无声无息的情形下获得更好的容忍。事实上，..成员已经被普遍指摘，被指控岁数漠视。指摘人士认为，新冠肺炎的严重性被强调了，认为它并不比流感更严重。

面临艰难的抉择，意大利将优先考虑COVID-19的年青年头患者而不是老年人。

固然从界说上讲，道德难题没有准确的谜底。但若是其他卫生系统也面临雷同的定量配给决议，那么，社会反弹是否弗成避免？

其实，为了建立一个反映社会优先事项的资源分派的道德框架，约翰霍普金斯大学的医师LeeBiddison曾向导马里兰州的一个小组商议过..成员的决议倾向。这份文件于2019年揭橥，题为“太多的病人…一个在重疾时代指导全州稀缺机械通风分派的指导框架”，文件还强调了若是碰到雷同1918年的大流感，届时所需的重症监护病房和机械通风能力会远弘远于现有能力。其强调的伦理原则与如今意大利..的很雷同。

介入者似乎更注重那些最有或者在短期内存活下来的人，其次是那些因为没有其他疾病而最有或者在历久内存活下来的人。

在何种伦理框架下，若是发生医疗资源的稀缺，仍有很多景遇在道德上是站不住脚的，尤其是在预后高度不确定的情形下。好比，你会把一个病重的病人的呼吸机拿下来，给另一个处于刚起头呼吸难题的病人吗？

而这些，是医护人员所必需承受的。

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